劳动争议仲裁申请书

申请人：梁某生，男，19××年××月××日出生，汉族，住湖南省涟源市××镇××村××组。

被申请人：北京某某信息技术有限公司娄底分公司。

住所：娄底市经济开发区工业园。

负责人：彭某某             

被申请人：北京某某信息技术有限公司。

住所：北京市海淀区××路××号××室。

法定代表人：彭某某

仲裁请求：

1、裁决解除申请人与两被申请人间的事实劳动关系。

2、裁决两被申请人支付给申请人一次性伤残补助金28000元（7个月×4000元/月）、一次性伤残就业补助金24000元（6个月×4000元/月）、一次性工伤医疗补助金24000元（6个月×4000元/月）、停工留薪期间工资28000元（7个月×4000元/月）、医疗费5225元（被申请人已垫付的除外）、住院停工留薪期间护理费2439.6元（1个月的湖南省职工月平均工资）、住院伙食补助费176.4元（21天×12元/天×70﹪）、劳动能力鉴定费200元、工伤档案保管费200元，即应支付给申请人的各项工伤待遇费用合计112241元。

3、裁决两被申请人支付给申请人2008 年1月至2011年11月期间未签订书面劳动合同的双倍工资184000元（46个月×4000元/月）。

4、裁决两被申请人支付给申请人因解除劳动关系的经济补偿16000元（4个月×4000元/月）。

5、裁决两被申请人为申请人补缴各项法定社会保险或向申请人支付社保补偿27600元（46个月×600元/月）。

事实与理由：

被申请人北京某某信息技术有限公司娄底分公司系被申请人北京某某信息技术有限公司在娄底市经济技术开发区设立的分支机构。2008年1月，申请人受聘进入被申请人北京某某信息技术有限公司娄底分公司从事下料工作，每月平均工资4000多元，至今申请人已连续在被申请人处工作长达3年多。工作期间被申请人既未主动与申请人签订书面的劳动合同，也没有为申请人缴纳任何法定的社会保险。

2011年3月15日，申请人在上班时不慎从梯子上摔下来受伤，后被送往娄底市骨伤医院住院治疗，医院诊断申请人左侧第4、5、6、7、8、9、11肋骨骨折和左侧血胸。申请人仅住院21天就因被申请人拒绝继续为其垫付医疗费而被迫早早出院，因出院时伤病尚未痊愈，申请人在出院后不得不继续自费检查治疗。

2011年8月19日，娄底市人力资源和社会保障局作出娄人社工认字[2011]第13××号工伤认定决定书，认定申请人受伤为工伤。2011年10月10日，娄底市劳动能力鉴定委员会作出娄劳鉴2011年第00006××号劳动能力鉴定书，鉴定申请人之伤构成拾级伤残。

综上所述，申请人依照《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规特向贵委申请仲裁，请求贵委依法作出公正的裁决。

此致

娄底市劳动争议仲裁委员会

　 　                           申请人：梁某爱

　                            年    月    日

证人出庭作证申请书

娄底市劳动争议仲裁委员会：

　　在贵委受理的梁某生与北京某某信息技术有限公司娄底分公司、北京某某信息技术有限公司劳动争议纠纷一案中，为查明本案的相关事实，现根据我国相关法律规定，特申请北京某某信息技术有限公司娄底分公司原车间主任彭晓晔出庭作证，请予准许。

                            申请人：梁某爱

                           2012年3月6日

附证人身份情况及联系电话 ：

彭某晓，男，19××年××月××日出生，汉族，住湖南省娄底市娄星区××办事处××居委会××组。

以上法律文书起草人：娄底律师向宗银