工伤认定申请书

 申请人：肖某建，男，19××年××月××日出生，汉族，现住娄底市××市场××栋，系娄底市某某铸造有限公司职工。

被申请人：娄底市某某铸造有限公司。

住所：娄底市经济技术开发区工业园 。

法定代表人：梁某某 ，该公司董事长。

请求事项
    请求依法认定申请人在下班途中遭受机动车事故伤害为工伤。

事实与理由：
    2009年2月初，申请人肖某建被娄底市某某铸造有限公司招聘到该公司从事机修工作，每月工资约2500元，在工作期间贵公司既未与肖某建签订书面的劳动合同也没有为肖某建缴纳任何法定的社会保险。2009年5月12日17时45分许，申请人肖某建驾驶并搭乘公司同事李某华的摩托车在下班的必经途中（新星北路与仙桥街T型交叉路口处）被肖某科驾驶的湘K-89××号五菱牌小型普通客车撞倒，当场致肖某建、李某华受伤并昏迷，后被闻讯赶来的多名同事送往娄底市中心医院抢救。肖某建之伤入院时被诊断为：①左手腕桡骨粉碎性骨折②肺部创伤并有积液③头部、左上臂有多处大面积擦伤，先后在娄底市中心医院住院治疗64天共花掉医疗费约25000元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未在法定期限内主动为申请人申请工伤认定，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定向贵局提出申请，请求贵局认定申请人之伤为工伤。

       此致

娄底市劳动和社会保障局

申请人：肖某建

年   月    日

劳动争议仲裁申请书

申请人：肖某建，男，19××年××月××日出生，汉族，户籍所在地娄底市娄星区××乡××村××组，现住娄底市××市场××栋。

被申请人：娄底市某某铸造有限公司。

住所：娄底市经济技术开发区工业园 。

法定代表人：梁某某 ，该公司董事长。

仲裁请求：
　　1、裁决解除申请人与被申请人间的事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付给申请人一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、停工留薪期间工资等各项工伤待遇费用合计118828.6元（详见附后明细表）。

3、裁决被申请人支付给申请人2009 年2月至同年5月期间未签订书面劳动合同的双倍工资7500元。

4、裁决被申请人支付给申请人解除劳动关系的经济赔偿金1250 元。

5、裁决被申请人为申请人补缴各项法定社会保险。
    事实与理由：

2009年2月初，申请人应聘到被申请人处从事机修工作，每月保底工资2500元，工作期间被申请人既未主动与申请人签订书面的劳动合同，也没有为申请人缴纳任何法定的社会保险。2009年5月12日17时45分许，申请人驾驶摩托车在下班的必经途中（新星北路与仙桥街T型交叉路口处）被肖某科驾驶的湘K-89320号五菱牌小型普通客车撞倒，致申请人身体多个部位严重受伤（1、左尺桡骨下端粉碎性骨折；2、左上臂广泛皮肤挫裂伤；3、颜面部多处挫裂伤；4、双肺创伤性湿肺并有积液）。伤后申请人在娄底市中心医院住院治疗64天共花掉医疗费24020.5元，而被申请人对申请人受伤一事不闻不问，至今未支付给申请人分文补偿费用。

2010年5月6日，娄底市劳动和社会保障局作出娄劳社工认字[2010]第A5××号工伤认定决定书，认定申请人在下班途中遭受机动车事故伤害为工伤，2010年6月30日娄底市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人之伤构成捌级伤残。

综上所述，申请人依照《工伤保险条例》、《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规特向贵委申请仲裁，请求贵委依法作出公正的裁决。

此致
娄底市劳动争议仲裁委员会

　 　                        申请人：肖某建
　                               年    月    日

附：按8级伤残计算申请人肖某建的工伤待遇费用明细表

以上法律文书起草人：娄底律师向宗银